Bibliothèque de documents

Nom

Date de naissance

1. Raison de la consultation
DouleursCosmétiquePréventionLourdeursBrûlementsFatigue

2. a) Avez-vous quelqu'un dans votre famille qui a ou a eu :
des varices
OuiNon Si oui - Qui ?
une phlébite (caillot)
OuiNon Si oui - Qui ?
une embolie pulmonaire
OuiNon Si oui - Qui ?
b) Y a-t-il des problèmes de Protéine C, S, facteur V de (Leiden), antithrombine 3 dans votre famille ?

3. À quel âge avez-vous noté que vous aviez des varices et varicosités ?

4. Combien avez-vous eu de grossesses ?

Combien d’accouchements ?

Êtes-vous enceinte ?
OuiNon
Allaitez-vous ?
OuiNon

5. Avez-vous déjà eu des blessures aux jambes ? (ex.: fracture):
OuiNon
Si oui - Où ?

6. a) Avez-vous déjà eu une phlébite ? (Caillot dans une veine):
OuiNon
Si oui - Quand ?
Étiez-vous hospitalisé ?

b) Aviez-vous pris des médicaments ? (ex.: pour éclaircir le sang)
OuiNon
c) Pour combien de temps ?

7. Occupation

AssisDebout

8. Avez-vous :
des problèmes respiratoires/Cela date de quand ?la fièvre des foinsde l'Eczéma
Avez-vous des allergies aux :
DiachylonsIodeAspirineXylocaïne (geler dents)
Avez-vous des allergies à des médicaments, des aliments ou autre chose (liste):

9. Avez-vous déjà subi des chirurgies ? (Énumérez-les avec les dates)

10. Avez-vous des maladies ?
TuberculoseProblème cardiaqueDiabèteMigraine / Quand ?
Haute PressionHépatiteSIDACancerThyroïdeProblèmes artériels
Autre

11. Liste des médicaments que vous prenez présentement

12. Avez-vous déjà eu des traitements pour les varices et varicosités ?
OuiNon / Quand ? avec qui?
Vous évanouissez-vous après des injections ? OuiNon

13. Comment avez-vous entendu parler de nous ?
MédecinsAmis (es)JournalAutres

14. Pensez-vous quitter bientôt le Canada pour plus d’un an ?
OuiNon

15. Êtes-vous citoyen canadien ?
OuiNon

Envoyer

submit